Adresse
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Téléphone
BENESSE MAREMNE 40
AMERICAN LEGEND
association loi 1901 n°w4010022470
Mairie de Bénesse Maremne
40230 BENESSE MAREMNE
 
FICHE D’ADHESION
Saison 2018 – 2019
 
NOM: ………………………………………………………………………………….
PRENOM: …………………………………………………………………………….
Né(e) le: ………………………………………………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………
                        ……………………………………………………………………………
CP et ville : ……………………………………………………………………………
Tél fixe :……………………………………………………………………………….
Tél portable : ……………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence :
NOM : ………………………………………………       Téléphone :………………………………………
 
TARIFS :     adhésion 18,00€ (mineurs 15€)
                        Cotisation annuelle 80,00€ (couple, mineurs : 75,00€ / pers)
                        Possibilité de paiement par un chèque de 98€ ou   2 chèques 58€ et 40€
                                                                                                                      (encaissés en oct et janv)
Pièces à fournir : certificat médical d’aptitude à la pratique de la danse
                                    Attestation d’assurance                                                                              Retour à l'accueil